תפריט

  • English

2017

  1. רת"א בריטניה  פרסמה מסמך בנושא עבודת צוות (CRM) בשם: Human factors Handbook Flight-crew 
    המסמך פורסם בשנת 2014 ונועד למפעילי התובלה האווירית בבריטניה, המסמך מתייחס בראש וראשונה לצוות אוויר וכן  לצוות קבינה אולם הפרקים הראשונים של החלק הראשון הם גנריים וניתן להשליכם על תחומי עבודה אחרים בתעופה . הוא עוסק בכל האספקטים של CRM לרבות פרק מבוא העוסק בהתפתחות תחום הכשרה זה.
    המסמך מורכב מ-6 חלקים עיקריים, כדלקמן:
    1. יידע ויישום של גורמי אנוש – סקירה של 15 פרקים  על כל המגוון של מאפיינים האישיים והקבוצתיים, כפי שמתגלים בתפקידים השונים בצוות. הגישה שאומצה בכתיבת הפרקים:
      - מתן מידע תיאורטי מקיף על תהליכי והתנהגויות אנוש.
      - תיאור היישום של תכונות אנושיות במסגרת התפקידים והמשימות של אנשי הצוות אשר נתמך בדוגמאות.
      - הנחיה מעשית כיצד להבין את נקודות הכשל  האנושיות באמצעות אימון CRM.

     

    1. הנחיות בתחומים ספציפיים– סקירה של אופני יישום בהכשרה של CRM ב-3 תחומי עניין:
      - דיון בנושאים: אוטומציה והאתגרים של ניהול מודים וההשלכה על מודעות מצבית ועומס עבודה. ההשפעה של כישורי הטסה ידניים והתרומה שלהם לביצוע בקרה (monitoring). האתגרים בתחום ה- CRM כתוצאה ממשקי עבודה חדשים.
      - דיון בסוגיות של ממשקים שלצוות אוויר ולצוות קבינה יש  עם גורמים חיצוניים (דיספצ'רים שרותי קרקע וכד'), והתועלות שיש ל"תיאום תרבותי" ותיאום גישות באמצעות גישה רחבה יותר לאימוני CRM.
      - מתן הנחיות לעריכת אימוני CRM לצוות קבינה ומתן דוגמאות למצבים שבהם צוות קבינה יגביר את בטיחות הטיסה.
    1. הערכת CRM – ניתן פירוט של כשירויות הנדרשות ממדריכי CRM כדי לבצע ההערכות של ביצועי CRM ו- TEM ואופן מתן פידבק לצוות.
    2. אפקטיביות  של CRM – ניתנים הנחיות ומערכי בדיקה כדי שהמפעילים יוכלו לזהות אינדיקטורים התורמים  ל- CRM אפקטיבי.
    3. CRM בניהול בטיחות – חלק זה מדגיש את החשיבות שבהכרה ש- CRM נחות מהווה סכנה ולהפך CRM טוב מהווה אמצעי איפחות. ניתנות הנחיות לאיסוף וסיווג תאונות ואירועים, היכן שהיה חלק תורם לכשלים אנושיים. הדגשה לוודא פידבק למאמנים של CRM באמצעות מתן אפשרות לדיווח אירועים שנבעו מטעות אנוש ללא הענשה של הצוותים.
    4. רגולציה בתחום ה- CRM – פרק זה מתייחס לשינויים שחלו בדרישות שמכתיבה הרגולציה הבריטית והאירופאית בתחום ההכשרה וההסמכה של  CRM. ונותן את המיקוד לציפיות שיש לרגולטור (הבריטי) מאימון CRM.

  2. EASA מקימה צוות פעולה שיבדוק את פגיעותם של מטוסים לרחפנים
    הצוות יבצע ניסויים של פגיעה של רחפנים/כטב"מים במטוסים כדי לבחון את ההשפעה על 3 מרכיבים: מעטפת חיצונית, חלונות ומנוע .

  3. מחקר של ה- FAA  על תפעול מערכות ניהול טיסה – ספטמבר 
    הדו"ח  הוכן ע"י ה- FAA באמצעות קבוצת עבודה שהורכבה מנציגים בתעשייה ונציגים של הרגולטור בנושא שבכותרת. במסגרת עבודה על הדו"ח, ששמו: Operational Use of Path Management Systems, בוצע ניתוח של מידע בטיחותי ותפעולי, במטרה לקבוע קשר משמעותי בין טעויות בשימוש במערכות אוטומטיות ותאונות. במסגרת הדו"ח, סקרה קבוצת העבודה את התפקיד שמילאה האוטומציה בתאונות ותקריות חמורות. כמו-כן נסקרו תאונות ותקריות חמורות שבהן מערכות אוטומטיות לא פעלו כשורה או כמצופה. הדו"ח מצביע על כך שישנה הסתמכות יתר בקרב הטייסים על מערכות אוטומטיות, וזה הוביל לתאונות ותקריות בטיחות. הסכנה, לפי ה- FAA, שההסתברות לתאונות עתידיות תגדל, מאחר ולטייסים יש פחות מיומנויות בכישורי טיסה ידניים, בעקבות הסתמכות היתר על אוטומציה.

    הדו"ח מפרט ממצאים ונותן המלצות בתחומים הבאים (ובתחום התוכן/הקשר של מערכות הטסה אוטומטיות) :

    • הטייס כמגן אחרון בשרשרת המחסומים בפני כשל/תוצאה לא רצויה.
    • קוצר הידיעה והכישורים של טייסים בהטסה ידנית במצבים שונים.
    • אי-ידיעה מספקת בקרב הטייסים של מערכות, פרוצדורות, וחוסר הבנה של מצב המטוס שפוגעים ביכולת תגובה אפקטיבית.
    • השענות יתר על אוטומציה וטעויות בתכנות (מודים של ה-  (fmsמערכות אוטומטיות.
    • התרומה של טעויות תקשורת ותיאום בין אנשי הצוות לתאונות.
    • התרומה של טעויות תקשורת ותיאום בין טייסים לפקחים לתאונות.
    • ההשלכות הבטיחותיות של אי-ציות לפרוצדורות תפעוליות.
    • שיפורים נדרשים בניסוח מדיניות האוטומציה של מפעילים.
    • התרומה של טעויות הזנה (כגון הזנת משקל מטוס ל- (fms ובדיקה צולבת לתקריות חמורות ותאונות.
    • ניהול המשימות/עומס העבודה בקוקפיט בסביבה מוטת אוטומציה.
    • כישורים ומידע הנדרשים מהטייס,, לרבות עיצוב תכניות הדרכה נדרשות.
    • עיצוב מכשור של סיפון ההטסה.
    • שיקולי תעבורה ומרחב אווירי.
    • המידע, הכישורים והתהליכים הנדרשים מהרגולטור בסביבה מוטת אוטומציה.
    • איסוף וניתוח מידע תפעולי התורם לבטיחות: זמינות, מאפיינים וארגון.

  4. מידעונים של ה- FAA העוסקים בבטיחות בבלונים
    מידעון אחד נותן טיפים בהימנעות מקווי מתח ומהיחלצות מהם במקרה של הסתבכות. המידעון השני נותן טיפים איך להיזהר ולהגיב מתופעות אווירודינמיות שנוצרות בטיסה.

  5. כתבה המפרסמת את יציאת דו"ח החוקר הצרפתי על תאונת ההתאבדות של מטוס חב' German Wings באלפים הצרפתיים
    הכתבה מפרסמת את יציאת הדו"ח ומתמצתת את עיקרי הממצאים והמסקנות. הכתבה מציינת את ישראל כמדינה שבה יש תקנות מיוחדות לטייסים להסרת החסינות הרפואית, תוך ציון של החוקר  שתקנות כאלו שמות בפוקוס טוב יותר את הסיכונים הכרוכים בטייסים שמבחינה רפואית לא כשירים להטיס.
  6. פרופלור נפל ממנוע מטוס מדגם Saab 340B של חב' REX בטיסהמסחרית מאלבורי לסידני שבאוסטרליה - 17.03.2017
    על המטוס היו 16 נוסעים. מדובר במנוע הימני מבין השניים. הצוות הצליח להנחית את המטוס בבטחה ללא נפגעים. להן קישור לכתבה בנושא.

  7. ראש מחלקת כטבמ"ים ב- FAA מוסר נתונים בפני וועדה של הסנאט
    מספר האירועים של קרבה בין מטוסים מאוישים לכטב"מים (רחפנים) בארה"ב עלה מ- 1,200 בשנת 2015 ל-1600 בשנת 2016. על-פי מחקר שנעשה ע"י המרכז לחקר הרחפנים בבארד קולג', במסגרתו נחקרו 921 אירועים בשנים 2013 -2015, רוב האירועים התרחשו במטרופולינים גדולים, בטווח של 5 מייל משדה תעופה. הדיווחים המובאים בכתבה תומכים בממצאי המחקר, בדיווחים הם  מזוהים בגבהים של 2000-6000 רגל בקרבת שדות תעופה.

  8. דו"ח ה- NTSB על התעופה החקלאית בארה"ב
    להלן קישור למחקר בשם "דו"ח חקירה מיוחדת על בטיחות התפעול של מטוסים חקלאיים".
    המחקר בוחן את המשתנים שיש להם השפעה על הבטיחות בצורה מקיפה, בתחום הגורם האנושי נדונים הנושאים: עייפות, תשומת לב וניהול סיכונים שעל הטייס לבצע, נדון היבט התחזוקה של המטוסים והיבט ההדרכה (דרישות מול מימוש בפועל), לכל אלו מובאות דוגמאות לכשלים מתאונות שהתרחשו בשנת 2013.
    המחקר התבסס על ניתוח תאונות בתחום  בשנים 2010- 2010 (10 שנים) ובמיוחד התמקד  בשנת 2013. בשנה זו התרחשו 78 תאונות, 9 מהן קטלניות. בסה"כ התרחשו בתקופה 802 תאונות, מהן 81 קטלניות (10%). שלושת סוגי התאונות שבראש הרשימה: התנגשות אווירית בעצם, איבוד שליטה במטוס, תקלה בציוד או במערכת (מנוע ואחר).
    התעופה החקלאית בארה"ב מדורגת במקום השישי או השביעי במונחי שעות טיסה, אולם במונחי תאונות היא מדורגת שלישית.
    שיעור התאונות הממוצע ל-10 שנים בתקופה הנ"ל הוא גבוה יותר משיעור התאונות הממוצע במגזר ה-GA בכללותו.
    בתחום התעופה החקלאית בולט הניסיון הרב של הטייסים (מעל 10,000 ש"ט וכ-1/3 מהן על סוג המטוס בו אירעה התאונה).

  9. ביטאון היורוקונטרול בשם Evair מס' 16 מספטמבר 2016
    הביטאון הנ"ל יוצא מדי חצי שנה ומציג ניתוח סטטיסטי של מגוון אירועי תעבורה לתקופה של 5 שנים,  זה נעשה על מנת לעקוב אחרי מגמות. הניתוח מסתמך על מאגר דיווחים וולונטרים, המגיעים מחברות תעופה ומרכזי בקרה אווירית הפועלים ביבשת אירופה. בגיליון זה מוצג ניתוח סטטיסטי לשנים 2011-2015. הניתוח הסטטיסטי יורד לרמה של ניתוח הגורמים השונים המסבירים את התופעה. בסיכום המוצג התמקדנו בתופעות: סטייה מגובה, חליפה עם כטב"מים, התרעות TCAS. להלן  קישור לביטאון.

  10. סקירה של של בטיחות ההפעלה של המסוקים המובילים עובדים לפלטפורמות לשאיבת גז ונפט בים הצפוני - רת"א בריטניה - 2014
    הדו"ח הופק ע"י רת"א בריטניה שפעלה בשיתוף פעולה עם רת"א נורווגיה ו- EASA.
    העבודה בוצעה לאחר שבתקופה 1992- 2013 אירעו 25 תאונות של מסוקים (7 מהן קטלניות) הפועלים בים הצפוני במסגרת ההפעלה של פלטפורמות השאיבה.
    הצוות בחן את אופן ההפעלה הנוכחי של המסוקים ע"י המפעילים, בחן אירועים ותאונות שהתרחשו בעבר וכן ערך השוואה בין הביצועים והמאפיינים בנורווגיה לבריטניה.
    נמצא ממצאים שדורשים טיפול הן בתכן לייצור, הן באחזקה של המסוקים והן ברמת ההפעלה האנושית, כאשר המאפיין הבולט בתחום זה הוא LOC-I בשל רמת האוטומציה  הגבוהה, וכן נמצאו ליקויים ב- CRM.
    הדו"ח נותן המלצות לגופים מחוץ לרת"א ונוקב בפעילות שתתבצע, בעיקר רגולטורית ע"י רת"א בריטניה, כדי לשפר בטיחות ברמת המניעה וגם ברמת השרידות לאחר תאונה.

  11. ביטאון היורוקונטרול מס' 18 משנת 2013 המוקדש ל- Just culture

    לאור התקדמות ביישום ה- SMS, חשוב לתת דגש לנושאים של עידוד ופתיחות לדווח, חסינות המדווח ואי-הענשה לגורם המדווח, כל עוד מדובר בטעות שנעשתה בתום לב ואינה ביטוי לרשלנות.
    כעצה טובה אנחנו מפנים לביטאון היורוקונטרול המוקדש לנושא ה- Just culture. הביטאון מכיל 3 case studies וכן מאמרים בכל עניין/היבט אפשרי הנוגע לנושא . מאמר מעניין מופיע בע"מ 32 בשם Human error - the handicap of human factor 


  12. מסמך ניהול דלק לטייס בתעופה הכללית  מטעם רת"א ניו-זילנד

    להלן  קישור לביטאון, המוקדש לניהול דלק. מצאנו לנכון לפרסם בשל עונת החורף שבה יש משקעים הגורמים להמצאות מים בדלק וכנגזרת כיבוי מנוע.
    לפני 3 שנים היה גל אירועים של כיבוי מנוע עקב מים בדלק בשדה תעופה הרצליה.
    הביטאון מכיל מאמרים בכל עניין/היבט אפשרי הנוגע לנושא  החל מזיהוי סוגי הדלקים הקיימים, דרך אופן תדלוק תקין ועד לבדיקות במהלך הטיסה ותדלוק לטיסה הבאה.


 

2016

  1. דו"ח ה- ATSB – שני מטוסים מסוג B737 נחתו בשדה אלטרנטיבי mildura בדרכם ל- Adelaide בעקבות ערפל – 2013
    כתבה המפרסמת את יציאתו לאוויר של דו"ח  ה- ATSB . מדובר במטוסים של חברת Quantas  ו- Virgin אשר נחתו "על-עיוור" כתוצאה מחוסר דלק מאחר וקיבלו תחזית מזג אוויר שגויה לגבי השדה האלטרנטיבי שבו גם שרר ערפל. דבר שחייב אותם  ללכת סביב ולבסוף לבצע נחיתה לא מיטבית מאחר  ומראש רזרבות הדלק שלקחו היו נמוכות.

  2. EASA מקימה מרכז לבטיחות סייבר
    כתבה המתארת את יוזמת EASA להקמת מרכז בטיחות סייבר, זאת לאור היקף של 1000 מתקפות סייבר לחודש על שדות תעופה וחברות תעופה  בעולם מתכננת EASA להקים מרכז לבטיחות סייבר – מרכז זה ייתן הנחיה ל- best practice,  יינטר נקודות חולשה וייתן מענה לנקודות חולשה אלו. האתגר כיום הוא למצוא תקן שיהיה מקובל לצורך בדיקת ציוד תעופתי לעניין חסינות לפריצות והשתלטות.

  3. מן הנעשה בתחום ה- GA בארה"ב
    כתבה המפרטת את הצעדים הנעשים במגזר תעופת ה- GA בארה"ב. הכתבה מפרטת את הגופים הפועלים כיום מטעם הממשל-תעשיה כדי לשפר את הבטיחות ומונה את הצעדים שנעשים בתחום הרגולציה, ניתוח המידע (יוזמות חדשות לאיסוף מידע בדומה לנעשה אצל המובילים האוויריים), החדרת טכנולוגיות חדשות בקוקפיט, Next Gen בתעבורה, תכניות התערבות להפחת תאונות הנובעות מ- LOC-I (איבוד שליטה בטיסה) ואובדן כוח מנוע וכמו-כן מובאת סטטיסטיקה של תאונות.

  4. תאונת CFIT קטלנית של מוביל אווירי (מטוס מסןג ATR-72) בטייוואן של חברת טראנס-אוויה – 2016
    כתבה בנושא  ממצאי הדו"ח של החוקר הטייוואני בנוגע לתאונה. עיקרי הממצאים: הטייס לא פעל על-פי ה- SOP לבטיחות מאחר וסמך על ניסיונו, כמן-כן הוא נכשל להעריך נכונה את המרחק מהקרקע לצורך ביצוע נחיתה.

  5. פורסם דו"ח מטעם המוסד MITRE מארה"ב בנושא: האינטראקציה בין הפקח והאוטומציה במסגרת פרוייקט ה- Next Gen – פרדיגמה חדשה
    מטרת המסמך היא לנסח קונספציית תצוגה המתאימה למשימות החדשות של הפקח לאור יכולות וכלי מערכת ה- Next Gen, כזו שנותנת מענה למגבלות האנושיות ומאידך מתאימה לסביבה מוטת אוטומציה.

  6. חקירת אירוע של נחיתה מעל רכב מבצעי בש"ת מדריד – ספטמבר 2013
    מדובר  באירוע בטיחות  חמור בו מטוס של חב' איבריה IB-3471  נחת על מסלול 18L כאשר הוא חולף מעל רכב מבצעי. הרכב המבצעי היה במשימת חיפוש שאריות ציפור בעקבות דיווח מתנועה קודמת על פגיעת ציפור. החוקר הספרדי מצא כי היה טעות בתכנון הזמנים וכן בשיקול הדעת של הפקח בהנחיית המטוס הנוחת.

  7. ה- NTSB ממליץ על דרכים לטייסים להתמודד עם איבוד שליטה בטיסה
    כתבה  מטעם ה- NTSB, העוסקת בתאונות מסוג איבוד שליטה על המטוס באוויר, יש לציין ש-47% מהתאונות הקטלניות בארה"ב של מטוסים בתעופת ה- GA בתקופה 2008-2014 שויך לסוג זה של תאונה.

  8. ה-FAA פרסם AC העוסק באימון הנדרש לביצוע סחרורים לטייסי ספורט ומספק הנחיות למדריכים
    ה- AC מתייחס לטייסים העוסקים בביצוע תרגילי אווירובטיקה (Part 61).

  9. תקציר סיכום EASA לשנת 2015
    הסיכום  כולל את הנושאים הבאים:
    1. כללי
    2. חידושים בסיכום הנוכחי
    3. עיקרי המגמות והנתונים
    4. הרחבה לתחום המובילים האוויריים
    5. הרחבה למטוסים לא מסחריים
    6. הרחבה לתחום הדאונים
    7. הרחבה להפעלת עבודות מיוחדות ו- SPO
    8. הרחבה לתחום SPO/AW
    9. הרחבה לתחום הבלונים
    10. הרחבה לתחום המסוקים המסחריים
    11. הרחבה לתחום המסוקים הלא מסחריים
    12. הרחבה לתחום הכטב"מ
    13. הרחבה לשדות תעופה
    14. הרחבה לתחום ה- ATM
    15. תכנית הבטיחות של EAS
    16. סיכונים עתידיים           
      להלן קישור לפרסום המלא:
        - פרסום המלא
       
  10. מאמר על נושא ה- Startle Effect (מביא ציטטות ממחקרים), שנכתב באתר בטיחות טיסה אוסטרלי, לאחר התאונה של מטוס Airbus של Air France בטיסה מברזיל לצרפת ב- 2016
    שם המאמר: Without warning: The startle factor
    בסוף המאמר ישנה הפנייה לעבודות הבאות:
    The effect of startle on pilots during critical events: Case Study (www98.Griffith.edu.au)

    Should airplanes be flying themselves? What is fight or flight response? (www.Nottingham.ac.uk)

  11. מקרה ללימוד ה-Startle Effect מטעם אוניברסיטת גריפיט
    נקודות עיקריות

    • מחקר שנעשה מראה שלפעולת מנגנון תגובת בהלה/הפתעה/ F or Fיש השפעות הרסניות על תהליך עיבוד המידע לטווח של 30 שניות. לזאת יש השלכה על הפרדיגמה של מודעות מצבית, פיתרון בעיות וקבלת החלטות.
    • האמינות הנפוצה של המטוס המודרני יצרה ציפייה בלתי מודעת לנורמליות אצל הטייסים. לחוסר הציפייה שדברים ישתבשו  יכולות להיות השפעות שליליות המתבטאות ברמות סטרס חדות ותגובת בהלה.

  12. מצגת של אוניברסיטת גריפיט, שהוצגה במסגרת פגישה שאורגנה בנושא ה- Startle Effect ע"י ה- ICAO
    עיקרי המצגת
    • חוסר ציפיה מדלל את הצורך הנתפס של אנשים להתאמן מנטלית לתכנון פעולות לעת הצורך באירועים קריטיים.
    • חוסר ציפיה מראה עלייה ברמת ההפתעה כאשר מתרחשים אירועים מפתיעים.
    • גירוי מפתיע הכרוך באיום מסוים, כמו במופע של אירוע קריטי לא צפוי, יש לו את היכולת לעורר הפתעה מוגברת הידועה כ" בהלה הנוצרת מפחד".
    • בהלה מוגברת זו כרוכה ב-3 תהליכים:
      1. רפלקס בהלה.
      2. תגובת Fight or Flight.
      3. תגובת סטרס חדה.
        • בלב תגובת הסטרס החדה מצויה הערכה שהמצב הינו מאיים והוא מעבר לשליטה המידית של האינדיבידואל.
        • אנשים יעילים, בעלי סכמה של תכנית פעולה, שהינה זיכרון חזק המשוחזר ביתר קלות, נוטים לתפקד טוב יותר בעת אירועים קריטיים המתרחשים בפתאומיות.
        • יעילות עצמית מושגת ע"י ידע טכני מעמיק, ע"י חזרות מנטליות באופן שוטף וע"י חשדנות בריאה לגבי מצבים לא נורמליים.

  13. סיכום הבטיחות השנתי של IATA לשנת 2015
    להלן  קובץ תקציר מנהלים שהוכן ברת"א.
    בנוסף מצורף קובץ ובו  טבלה שמרכזת את הגורמים התורמים לתאונות כפי שהם מנותחים בסיכום.
    להלן קישור לדו"ח המלא של IATA.

  14. התמודדות עם כביית מנוע במטוס חד-מנועי
    מצ"ב סרטון מאת אגודת התעופה הכללית האמריקאית (AOPA).
    סרטון זה מפרט את תהליך נחיתת האונס מרגע כביית המנוע ועד לנגיעה (Engine Out! From Trouble to Touchdown)
    יש בו פירוט ויזואלי של המשימות אליהן נדרש הטייס בכדי להביא לחיתה בטוחה וטובה. יש דגשים שונים עם הסברים שחלקם מוכרים יותר (כמו אי-חזרה למסלול אחרי אובדן מנוע במראה) ואחרים המדגישים נקודות כמו זווית גישה, כיצד לבחור שדה מתאים וכו'.
    יש לזכור שהסרטון הינו חוות דעת של האגודה ואינו מהווה הנחייה או המלצה. הוא מוצב באתר להעשרה ומידע כללי בלבד.

  15. מחקר של ה-FAA על תפעול מערכות ניהול טיסה
      הדו"ח  הוכן ע"י ה- FAA בשנת 2013 באמצעות קבוצת עבודה שהורכבה מנציגים בתעשייה ונציגים של הרגולטור בנושא שבכותרת.

    במסגרת עבודה על הדו"ח, ששמו: Operational Use of Path Management Systems, בוצע ניתוח של מידע בטיחותי ותפעולי, במטרה לקבוע קשר משמעותי בין טעויות בשימוש במערכות אוטומטיות ותאונות.

    במסגרת הדו"ח, סקרה קבוצת העבודה את התפקיד שמילאה האוטומציה בתאונות ותקריות חמורות. כמו-כן נסקרו תאונות ותקריות חמורות שבהן מערכות אוטומטיות לא פעלו כשורה או כמצופה.

    הדו"ח מצביע על כך שישנה הסתמכות יתר בקרב הטייסים על מערכות אוטומטיות, וזה הוביל לתאונות ותקריות בטיחות. הסכנה, לפי ה- FAA, שההסתברות לתאונות עתידיות תגדל, מאחר ולטייסים יש פחות מיומנויות בכישורי טיסה ידניים, בעקבות הסתמכות היתר על אוטומציה.

    הדו"ח מפרט ממצאים ונותן המלצות בתחומים הבאים (ובתחום התוכן/הקשר של מערכות הטסה אוטומטיות) :

    • הטייס כמגן אחרון בשרשרת המחסומים בפני כשל/תוצאה לא רצויה.
    • קוצר הידיעה והכישורים של טייסים בהטסה ידנית במצבים שונים.
    • אי-ידיעה מספקת בקרב הטייסים של מערכות, פרוצדורות, וחוסר הבנה של מצב המטוס שפוגעים ביכולת תגובה אפקטיבית.
    • השענות יתר על אוטומציה וטעויות בתכנות (מודים של ה- (fmsמערכות אוטומטיות.
    • התרומה של טעויות תקשורת ותיאום בין אנשי הצוות לתאונות.
    • התרומה של טעויות תקשורת ותיאום בין טייסים לפקחים לתאונות.
    • ההשלכות הבטיחותיות של אי-ציות לפרוצדורות תפעוליות.
    • שיפורים נדרשים בניסוח מדיניות האוטומציה של מפעילים.
    • התרומה של טעויות הזנה (כגון הזנת משקל מטוס ל- (fms ובדיקה צולבת לתקריות חמורות ותאונות.
    • ניהול המשימות/עומס העבודה בקוקפיט בסביבה מוטת אוטומציה.
    • כישורים ומידע הנדרשים מהטייס,, לרבות עיצוב תכניות הדרכה נדרשות.
    • עיצוב מכשור של סיפון ההטסה.
    • שיקולי תעבורה ומרחב אווירי.
    • המידע, הכישורים והתהליכים הנדרשים מהרגולטור בסביבה מוטת אוטומציה.
    • איסוף וניתוח מידע תפעולי התורם לבטיחות: זמינות, מאפיינים וארגון.

     בנוסף, הדו"ח נותן כלי אופרטיבי בידי מפעילים ויצרנים להתמקד בבעיות שעלו בדו"ח, באמצעות ניסוח שאלות, שיכולות לשמש בעלי תפקידים ככלי לבדיקה אם ניתן מענה במסגרת ארגונם לנושאים קריטיים העוסקים בתפעול מערכות ניהול טיסה. השאלות מופיעות ב- Apendix B.


 

2015

 

  1. תוצאות סקר בטיחות שנתי של איגוד מפעילי מטוסי מנהלים בארה"ב (NBAA) - שנת 2015

    סקר נערך בין מובילי תעשייה, ובפעם הראשונה נעשה בפורמט של איסוף מידע. זאת במטרה לעזור בשיפור הבטיחות בצורה רוחבית בתעשייה.

    ארבעת החששות המדורגים בצמרת הרשימה של חששות מפני סיכונים:

    • ניהול סיכוני עייפות אפקטיבי של צ"א.
    • נזק למטוס על הקרקע בעת קבלת שירותי קרקע.
    • סיכוני גישה ונחיתה (50% מהמשיבים דיווחו שהיו מעורבים באירוע או חליפה בשנתיים האחרונות).
    • נצרך לבצע יותר יוזמות של שיתוף מידע.

    81% מהמשיבים ענו שהתרבות בטיחות בארגונם מצויינת או טובה.

  2. מחקר של ה- NTSB על הפעלה בטוחה של משימות חקלאיות
    בעשור הנסקר 2001-2010 היו כ- 800 תאונות במגזר זה (חקלאי) 10% מהן קטלניות
    בשיעור התאונות המגזר מדורג במקום 6/7 ב- GA  ובמספרים מוחלטים במקום השלישי. האירועים המובילים הם מנוע או כישלון רכיבים/מערכות, התנגשות במכשולים/אחר או אובדן שליטה באוויר או על הקרקע. מדובר בטייסים וותיקים שמעורבים בתאונות. בעשור הנסקר 2001-2010 היו כ- 800 תאונות במגזר זה (חקלאי) 10% מהן קטלניות. ההתמקדות בשנת 2013  (בנספח עמ' 26-29) מציינת 3 תאונות בדגם 802 (2 פגיעות בעצמים ואחת דלק) ותאונה אחת של דגם 502 עם בעיית מצערת. בשיעור התאונות המגזר מדורג במקום 6/7 ב- GA  ובמספרים מוחלטים במקום השלישי. האירועים המובילים הם מנוע או כישלון רכיבים/מערכות, התנגשות במכשולים/אחרת או אובדן שליטה באוויר או על הקרקע. מדובר בטייסים וותיקים שמעורבים בתאונות.
  3. מצב התעופה הכללית בארה"ב – דף עובדות (למעבר לדף לחץ כאן)
    הדף מרכז את כל הפעולות שמבצע ה- FAA בכדי להגביר את הבטיחות במגזר התעופה הכללית, בסוף מופיעות 10 הסיבות המובילות לתאונות במגזר זה.
    מבחינת נתוני התאונות, בהשוואת נתוני 2013, שהייתה השנה הטובה ביותר אי פעם לשנת 2014, מבחינים שהמצב פחות-או-יותר נשאר דומה.
    להלן נתוני 2014 ובסוגרים הנתונים המקבילים לשנת 2013: סה"כ תאונות – 1,294 (1,222), מספר תאונות קטלניות – 251 (221), מספר הרוגים בתאונות קטלניות – 434 (387).
  4. גיליון של יורוקונטרול המציג את נתוני אירועי ה ATM באירופה בשנים 2008-2013
    מוצע להתייחס לנתונים להתרשמות ולא כהשוואה שכן יש הבדלים באופן הדיווח וקליטת המידע 
  5. ועידת הבטיחות של ICAO - 15HLSC  - תקצירי ניירות עבודה בנושא: תכנית הבטיחות הגלובלית (GASP)
    להלן 5 תקצירים של ניירות עבודה שהוכנו על ידי מדינות או ארגונים לועידת ה- HLSC.
    לעיון במקור בשפה האנגלית יש להיכנס לאתר ICAO.
    - WP 04: BALANCING THE USE AND PROTECTION OF SAFET INFORMATION
    - WP 06: UPDATING THE 2014 – 2016 GASP
    - WP 29: STRATEGIC AND PROACTIVE COORDINATION BETWEEN THE REGIONAL AVIATION SAFETY GROUPS (RASGS) AND THE PLANNING AND IMPLEMENTATION REGIONAL GROUPS (PIRGS)
    Wp 40: Updating the GASP
    - Wp 55: PROPOSED GASP ENHANCEMENTS  
  6. ועידת הבטיחות של ICAO- 15HLSC  - תקצירי ניירות עבודה בנושא:  המידע הבטיחותי וההגנה עליו
    להלן 6 תקצירים של ניירות עבודה שהוכנו על ידי מדינות או ארגונים לועידת ה- HLSC.
    לעיון במקור בשפה האנגלית יש להיכנס לאתר ICAO.
    -
    WP 04: BALANCING THE USE AND PROTECTION OF SAFET INFORMATION
    - WP 05: EVOLVING SAFETY ANALYSIS TO SUPPORT GLOBAL AVIATION SAFETY STRATEGIES
    - WP 25: SAFETY INFORMATION PROTECTION - SIP
    - WP 26: SAFETY INFORMATION SHARING
    - Wp38: PROTECTION OF SAFETY INFORMATION
    - Wp 46 : CHALLENGES FOR THE IMPLEMENTATIONOF SAFETY INFORMATION PROTECTION MEASURES
    - Wp 54 : NON-PUNITIVE REPORTING PROCESSES AND PROTECTION OF SAFETY INFORMATION
  7. ועידת הבטיחות של ICAO- 15HLSC  - תקצירי ניירות עבודה בנושא: תכנית הבטיחות המדינתית (SSP) ומערכת ניהול בטיחות (SMS)
    להלן 4 תקצירים של ניירות עבודה שהוכנו על ידי מדינות או ארגונים לועידת ה- HLSC.
    לעיון במקור בשפה האנגלית יש להיכנס לאתר ICAO.
    - WP 08: ACHIEVING SSP IMPLEMENTATION
    - WP 31: CHALLENGES IN IMPLEMENTATION OF A SAFETY MANAGEMENT SYSTEM
    - Wp37 : MOVING BEYOND COMPLIANCE
    - Wp 47: REQUIREMENTS AND CHALLENGES OF HARMONIZED GLOBAL
  8. דו"ח של ה- FAA ו - AOPA בנושא LOC-I
    מצ"ב תוצר של עבודה משותפת של ה- FAA ואיגוד הטייסים האמריקאי בנושא   LOC-I.
    המסמך מסוף שנת 2014, במסגרתו מוצעים דרכי התמודדות עם התופעה, על סמך לימוד תאונות ואירועים מהעבר.
    הדו"ח נכתב במשך שנתיים ע"י 2 צוותי עבודה של שני הגופים והוא בוצע על 1259 תאונות בשנים 2001-2010 שסיבתן הייתה -I-LOC .
    כל צוות עסק במקטעי טיסה שונים בהם אירעו התאונות.
    פרק 5 מפרט 34 שיפורי בטיחות (SE) שהצוותים הציעו.
    כמה SE בולטים:
    3 - למסד תכנית בטיחות לטיסה בדגש על קבלת החלטות וכלים להערכת סיכונים בטיסה.
    8 - אימון אחרי הפסקת טיסות ארוכה.
    9 - הגדלת שולי הבטיחות והמקצוענות לכיוון של המפעילים המסחריים.
    10 - חשיבות תהליכי נחיתה והליכה סביב יציבים, כולל בתרחישים שונים כמו רוח וכד'.
    12 - מוכנות וידע על מז"א.
    15 - הבנת ההשפעה של תרופות.
    24 - אימוץ מרכיבים מה- CRM בחינוך וידע של הטייס הבודד.
    28 - מוכנות לתגובה לאירועים לא צפויים בטיסה.
    32 - סטנדרטי רישוי טייסים (הכשרה).
    המספרים המודגשים הם מוכווני מערך ההדרכה (מדריכים) והטייסים.
    כמו כן מעניינים במיוחד תרשימים 1.2, 4.1, 4.2 .
  9. מאמר דעה שהופיע באתר של ההוצאה לאור  המתמחה בתעופה- AIN ונכתב ע"י טייס וותיק בתעופה הכללית שמשמש גם כעורך האתר.
    תוכן המאמר מעניין ופרובוקטיבי. הכותב, טוען שהדרכת הטיסים אינה עונה על הצורך הבטיחותי.
    מעבר לכך, הוא טוען שהדברים ידועים אבל לא נעשים – על ידי הטייסים, חברות  וכן על ידי הרשויות.
    הוא מחזק את דבריו באמצעות דוגמאות מתאונות מתחום התעופה מסחרית בעיקר מובילים.

 


2014

  1. להלן קישור לכתבה המפרסמת כנס שנערך בארה"ב בין ה-6 ל-9 באוקטובר ב- Wichita Kansas מטעם חברת בומברדדייר, הכנס ללא עלות ומוקדש לנושאי בטיחות טיסה. מתכונת הכנס הינה פאנלים וקיום סדנאות בנושאים שונים. השנה נושא המפתח הינו שיפור תשומת הלב והמיקוד של טייסים. בכתבה מובאים נתונים עד כמה התופעה של חוסר מיקוד נמצאה תורמת לתאונות.
  2. פורסם ביטאון ה- FAA לחודשים ספטמבר – אוקטובר המוקדש ללימודי טיס ומופיעים בו כתבות שנועדו לסייע למועמד המעוניין להתחיל ללמוד, הכתבות עוסקות בנושאים הבאים:
    - עצות למציאת מדריך מוכשר ומשביע רצון
    - התנהגות וגישה רצויה שהמתלמד צריך לאמץ בכדי להיות אפקטיבי בתהליך הלימוד שלו
    - הכרת התהליך של האישור הרפואי
    - הצגת הרישיונות השונים והתהליך שצריך לעבור המועמד כדי למלא את הדרישות ולהשיג את סוג הרישיון אליו שואף המועמד
    - ציון ערוצי/מסגרות הלימוד הקיימים
    - השילוב הרצוי בין לימודי ידע תיאורטי להתנסות מעשית בהטסה
    - חומרי העזר שהפיק ה- FAA שנועדו לעזור למתלמד
  3. רת"א בריטניה מתניעה תהליך התייעצות לגבי מדיניות עתידית לסקטור ה- G.A
  4. תמצית חקירה של החוק"ש הצרפתי, תקרית חמורה - גישה לא מיוצבת של מטוס AIR FRANCE בעת גישה לנחיתה בשדה תעופה בעיר טוניס שבטוניסיה
  5. שלושה סרטוני הדרכה עבור חברות תעופה בהפקת רשות התעופה של בריטניה בנושא טיפול והובלת סוללות ליתיום, הסרטונים ממחישים את סכנת ההתלקחות של הסוללות במידה ולא נארזו כראוי.
    סרטון 1 - לאנשי צוות
    סרטון 2 - לצוות מטען ורמפה
    סרטון 3 - לצוות המטפל בכבודת נוסעים
    https://www.youtube.com/user/UKCAA
  6. פורסם מחקר מטעם ECAST (EUROPEAN COMMERCIAL SAFETY TEAM) "מנבאים לגלישה מהמסלול". ה- ecast פועל במסגרת EASA. המחקר מדריך איך להשתמש באינפורמציה של בקרת נתוני טיסה כדי לקבל את הפרמטרים הנכונים שיכולים לנבא גלישה מהמסלולhttp://easa.europa.eu/essi/ecast/wp-content/uploads/2014/05/EOFDM_WGB_Runway_Excursions_ver20140331.pdf
  7. מאמר בטיחות של AOPA בנושא ניהול דלק בתעופה הכללית
  8. פורסם מסמך של יורוקונטרול אשר נועד להציג אופנים שונים לניתוח טעויות אנוש בניהול תעבורה אווירית בכדי להגביר את הבטיחות
  9. פורסם ביטאון ה- F.A.A לחודשים מאי-יוני, העוסק בכשירות אווירית: בניה/ שינויים ותחזוקה
  10. נתונים עיקריים של דו"ח בטיחות שנת 2013 של ה- I.C.A.O
  11. מקבץ דו"חות חקירה של תאונות מסוק מטעם מוסד החקירות היפני
  12. דו"ח וועדה ממשלתית באוסטרליה אודות ביצוע חקירה בטיחותית בתעופה
  13. כתבה בנושא פיתוחי  טכנולוגיה המסייעים להגביר את הבטיחות בתעופה
  14. סגן מנהל מחלקת הבטיחות ב- FAA מהלל את שיתוף המידע הבטיחותי ומצביע על חשיבות הדרכת טייסים בצורה המותאמת למטוסים המודרניים
  15. סרטונים על אירועי בטיחות של חברה המתמחה באנימציה של אירועים/תאונות
  16. Differentiating precautionary landings, forced landings, and ditching
  17. פורסם ביטאון ה- SMS לחודש מרץ מטעם  ה- F.A.A. הביטאון מרכז פעילויות שנעשות בנושא ומפרסם רגולציה חדשה, כמו כן מופיעים בביטאון עבודות אקדמאיות בנושא ניהול בטיחות
  18. Engine failure after take-off
  19. קישור לביטאון ה-F.A.A לחודשים ינואר-פברואר 2014
    הערה: כתבה מועילה ומעניינת בשם avoiding automation bias מופיעה בע"מ 12
  20. נתונים עיקריים של דו"ח IATA לשנת 2013

 

2013

  1. מסמך בדיקה של הקשר ביו גילי טייסים לתפקוד (הכולל סקירת ספרות מחקרית מהעולם)
  2. המצפן לאימון טייסים: חזרה לעתיד  - מסמך של European Cockpit Association
  3. ביטאון מס' 18 של היורוקונטרול
  4. Study on Aeroplane State Awareness during Go – Around (באנגלית) מאת מוסד החוקר הצרפתי BEA  
  5. Annual Safety Recommendations Review 2012
    סקירת המלצות בטיחות EU 2012
  6. תמצית מחקר Wrong Runway Departures (בעברית) מאת ה- F.A.A
  7. ארה"ב: טייס מסוק התעסק במסרונים - והתרסק
  8. סדרת ספרוני הדרכה בשם  תאונות הניתנות למניעה (avoidable accidents) בהוצאת מוסד החקירות הבטיחותיות האוסטרלי לטייסי מגזר התעופה הכללית – 6 ספרונים, בנושאים: 1) טיסה בגובה נמוך 2) ניהול טיסה חקלאית (במנעות מפגיעה בכבלים) 3) התמודדות עם אובדן מנוע חלקי במטוס חד-מנועי 4) תאונות של טייסי הגדר VFR בתנאים מטאורולוגים המחייבים טיסת מכשירים 5) תאונות בעקבות אזילת דלק 6) גורמים נוספים הנדרשים מטייס מעבר לניסיון (במטרה להתמודד נכון עם סיכונים ואיומים)

 

2012

  1. נחיתת גחון 767-300 בורשה  - נובמבר 2012
    LOT 767 gear-up crash probe advises checklist changes
  2. תאונה קטלנית בבלון מאויש גדול בטיסה במזג אוויר סוער בסלובניה - אוגוסט 2012
  3. הטייסים דיווחו על תקלות במנועים לפני שהתרסקו בלאגוס - יוני 2012
  4. Relieving The Aches and Pains of Aging GA Aircraft -   Too old ty fly  
  5. הגורם להתרסקות המטוס ברוסיה: "כנראה תקלה טכנית" - אפריל 2012 


באדיבות חברת ק.א.ל

אירועי בטיחות ותאונות מהעולם - ינואר-יוני 2012


2011

  1. עדכון מתאונת אייר פראנס באוקיינוס האטלנטי  - הקופסאות השחורות נמצאו שמישות וכל המידע שבהם יהיה זמין לחקירת התאונה (17/05/2011).
  2. תאונת התרסקות בואינג 747 מטען של חברת קורייאן אייר בשנת 1999 באזור לונדון כתוצאה מתקלה חוזרת באופק המלאכותי 
    (ADI) של הקברניט
    .
  3. אירוע פריצת תקרת בואינג 737 (מצגת מלווה) מתאריך 01/04/2011 - באדיבות חברת ק.א.ל
  4. פקח במגדל שלא ענה בקשר הושעה עד לסיום החקירה מתאריך 23/03/2011
  5. תאונת מטוס BOEING 747-­400F/N571UP מתאריך 03/09/2010:
    General Civil Aviation Investigation
    Air Safety News

 

באדיבות חברת ק.א.ל

 


2010

באדיבות חברת ק.א.ל

 

 

זכויות יוצרים © 2015 רשות התעופה האזרחית.